CUESTIONARIO DATOS PERSONALES

Información personal

Nombre:    
Apellido Paterno:    
Apellido Materno:    
Edad:    
Matricula:    
Escuela de Procedencia:
Otra escuela:
Ocupacion:
Otra ocupación:
Carrera:    
E-mail:    
       
¿Tienes alguna enfermedad?:

¿Cuál?
¿Llevas algún tratamiento médico?:



¿Cuál?
       


 

Familia

Nombre del Padre:
Vive el Padre:



Apellido Paterno:     
Apellido Materno:      
Edad:  (*en caso de estar vivo seleccionar)    
Ocupacion:
Otra ocupación:
       
       
Nombre de la Madre:
Vive la Madre:



Apellido Paterno:    
Apellido Materno:    
Edad:  (*en caso de estar vivo seleccionar)    
Ocupación: 

 

Antecedentes

 

Escribe el nombre y edad de tus hermanos del mas grande al más chico incluyendote en el recuadro de abajo.

Ejemplo:

 

1.- Juan Hernández Rojas, 25 años.

2.- Alejandra Hernández Rojas,18 años.

   
¿Falleció alguno de tus hermano(s)?



   
Describir con tus propias palabras ¿Cómo es tu relación familiar?
 
   
¿Existe algún problema en la familia? ¿Cuál?
 

   
¿Existen enfermedades degenerativas o crónicas en algún miembro de la familia? ¿Cuales?
 

   

 

Escuela

Selecciona ¿Cómo ha sido tu desempeño a través de la estancia en los diferentes grados escolares?
Primaria: Secundaria: Preparatoria:
     
¿Existió algún problema académico o de conducta en el nivel anteriormente cursado? ¿Cuál?
   
     

*Todos tus datos son confidenciales

**Designed by Ing. Javier Ramírez Muñoz